Министерство здравоохранения Российской Федерации
БГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия»
Кафедра факультетской педиатрии
История болезни
Клинический диагноз: тромбоцитопеническая пурпура, тяжелой степени тяжести; постгеморрагическая анемия смешанной этиологии, легкой степени
Зав кафедрой - Заслуженный врач РФ
д.м.н., профессор А.А. Вялкова
Преподаватель - к.м.н., ассистент А.И. Буракова
Куратор - Алымбаев А.Ш. студент 5-го курса
стоматологического факультет 51с группы
Дата курации 12.12 по 14.12.2012 г.
Оренбург 2012
Паспортная часть
Ф.И.О:
Возраст, дата рождения:
Кем направлен больной: ЦРБ
Дата поступления:
Домашний адрес:
Посещает детские учреждения (ясли, сад, школа): нет
Переносимость лекарственных препаратов: нет
Диагноз:
при поступлении: тромбоцитопеническая пурпура
клинический: тромбоцитопеническая пурпура, тяжелой степени тяжести; постгеморрагическая анемия смешанной этиологии, легкой степени
Жалобы больного
На наличие сыпи, тромбоцитопении в ОАК
На момент курации: единичные подкожные кровоизлияния преимущественно на нижних конечностях.
Анамнез заболевания
Болен около 12 дней, после перенесенного ОРЗ появились геморрагические высыпания, в ОАК тромбоцитопения до 51. С 06.12.12 по 10.12.12 лечился в ЦРБ, после направлен в ОДКБ.
Анамнез жизни ребенка
Ребенок от 2 беременности 2 родов, беременность протекала с токсикозом 1 половины беременности, роды физиологические в срок, ребенок закричал сразу. Вес 3200, рост 50 см. К груди приложен на 1 сутки Сосал активно. Массу набирал хорошо. Находился на естественном вскармливании до 1 года. Пищевой непереносимости нет.
Аллергологический анамнез: Аллергических реакций, сыпи в связи с приемом антибиотиков и других лекарственных препаратов, пищевых продуктов не было. Компоненты крови и другие кровезамещающие жидкости не переливались.
Наследственность и характеристика материально-бытовых условий семьи: отец…, мама…
Генеалогическая схема.
Данные объективного исследования
Состояние средней тяжести. Ребенок активный, дружелюбный, играет. Сознание ясное, выражение лица обычное, телосложение астенического типа, рост 83 см вес 14 кг.
Кожные покровы с геморрагической сыпью на лице и конечностях, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно; видимые слизистые розовой окраски; периферические лимфоузлы не пальпируются. Температура тела 36.70С.
Опорно-двигательная система:
Мышцы развиты равномерно, в достаточной степени, тонус мышц сохранён. Мышечная сила сохранена равномерно с обеих сторон. Болезненности при пальпации нет, уплотнения, местные гипертрофии и атрофии отсутствуют. Патологии скелета не обнаружено, форма костей черепа, позвоночника, конечностей не изменена; узуры отсутствуют. Болезненности при пальпации и поколачивании грудины, рёбер, трубчатых костей, позвонков, костей таза не наблюдается. Болей в суставах нет. Конфигурация суставов не изменена, признаков воспалительного процесса нет. Кожа над суставами без изменений. Активные и пассивные движения свободные, в полном объеме, безболезненные.
Дыхательная система: носовое дыхание свободное, перкуторно-легочный звук.
Аускультация: выслушивается везикулярное дыхание.
Сердечно-сосудистая система:
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, без патологических шумов.
Пульс ритмичный, хорошего наполнения, напряженный, ЧСС 80 уд./мин., пульс 104 уд./мин., АД 90/50 мм. рт. ст.
Пищеварительная система:
Субъективные данные: болей в покое и при глотании нет, затруднения при глотании, потери аппетита нет, тошноты нет, зев чистый, живот мягкий безболезненный, селезенка не пальпируется, стул 1 раз в сутки без примесей.
Мочевыделительная система: мочеиспускание свободное безболезненное, энуреза нет, цвет мочи светло-желтый, диурез адекватный.
Заключение по физическому и нервно-психическому развитию ребенка
Масса тела: 14 кг
Рост: 83 см
Физическое, нервное и психическое развитие соответствует возрастным и физиологическим нормам. Развитие пропорциональное, т.к. рост соответствует массе.
Данные лабораторного и инструментального методов исследования курируемого больного
План обследования:
1. ОАК
. ОАМ
. Биохимический анализ крови
. Коагулограмма
. Копрограмма
. УЗИ органов брюшной полости
. ЭКГ
1. ОАК (на 10.12.2012г.)
Тромбоциты- 51г/л
Лейкоциты-9,2*10х9 г/л
Нв-51 г/л
Эритроциты 4.2*10x9
2. Биохимический анализ крови (на 11.12.2012г.)
Общий белок 65 г/л
Альбумин- 43.3 г/л
Мочевина 6,3 мкмоль/л
Креатинин -58,3 мкмоль/л
Общий холестерин-5,2 мкмоль/л
Биллирубин общий- 13.0 мкмоль/л
АлАТ- 10.1 мкмоль/л
АсАТ-15, 6 мкмоль/л
Щелочная фосфатаза- 423,1 мкмоль/л
Глюкоза -4, 7 мкмоль/л
Кальций- 14,5 мкмоль/л
Железо- 14,5 мкмоль/л
Калий - 3,97 мкмоль/л
3. Миелограмма
ПоказателиПоказание Пределы колебаний, %Ретикулярные клетки0,90,1-1,6Бласты0,50,1-1,1Миелобласты10,2-1,7Нейтрофильные: промиелоциты миелоциты метамиелоциты палочкоядерные сегментоядерные 1 9,5 8 20,5 10,5 1,0-4,1 6,9-12,2 8,0-14,9 12,8-23,7 13,1-24,1Базофилы0,50-0,5Эритробласты1,50,2-1,1Нормобласты: базофильные полихроматофильные оксифильные 3,0 7 11,5 1,4-4,6 8,9-16,9 0,8-5,6Моноциты0,50,7-3,1Лимфоциты21,54,3-13,7Лейко-эритробластическое отношение32,1-4,5Костномозговой индекс нейтрофилов0,650,5-0,8Заключение: при наличии клиники можно думать о тромбоцитопенической пурпуре
Обоснование клинического диагноза
Диагноз: тромбоцитопеническая пурпура, тяжелое, острое течение; постгеморрагическая анемия смешанной этиологии, легкой степени поставлены на основании:
.Жалоб больного: высыпания на коже в виде множества подкожных кровоизлияний (синяков) разных размеров и формы по всему телу, преимущественно на нижних конечностях и лице.
2. Анамнестических данных: Заболевание началось приблизительно 10 дней назад, после перенесенного ОРВИ, затем появились гемморагические высыпания по всему кожному покрову, с преимущественной локализацией на ногах. Затем родители мальчика обратились в ЦРБ г. Кувандыка. В ОАК наблюдалась тромбоцитопения 51 г/л.
. Клинического осмотра: Тяжелое общее состояние. Кожный покров бледно-розового цвета, умеренной влажности и эластичности. На туловище, лице и конечностях - элементы геморрагической сыпи на разных стадиях развития, пальпация кожи над участками сыпи безболезненна.
. Лабораторных и инструментальных данных:
1. ОАК (на 10.12.2012г.)
Тромбоциты- 50г/л
Нв-103 г/л
Эритроциты 4.2*10x9
2. Биохимический анализ крови (на 11.12.2012г.)
Общий белок 65 г/л
Альбумин- 43.3 г/л
Мочевина 6,3 мкмоль/л
Креатинин -58,3 мкмоль/л
Общий холестерин-5,2 мкмоль/л
Биллирубин общий- 13.0 мкмоль/л
АлАТ- 10.1 мкмоль/л
АсАТ-15, 6 мкмоль/л
Щелочная фосфатаза- 423,1 мкмоль/л
Глюкоза -4, 7 мкмоль/л
Кальций- 14,5 мкмоль/л
Железо- 14,5 мкмоль/л
Калий - 3,97 мкмоль/л
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводят с геморрагическим васкулитом, гемофилией, апластической анемией, острым лейкозом, миелокарцинозом.
От геморрагического васкулита и гемофилии тромбоцитопеническая пурпура отличается наличием тромбоцитопении, отсутствием суставных проявлений, нормальным временем свертывания крови (последнее при гемофилии замедлено).
При гипопластической анемии помимо снижения количества тромбоцитов наблюдаются анемия, лейкопения и гранулонитопения, а в костномозговом пунктате и трепанате - гипо- или аплазия.
Острый лейкоз характеризуется тяжелым состоянием больных, некротическими изменениями на слизистых оболочках, анемией, появлением в лейкограммебластных клеток, бластной метаплазией костного мозга.
Отличительными признаками миелокарциноза являются следующие: тяжелое общее состояние, лихорадка, исхудание, боль в костях, поражение костей с типичными рентгенологическими изменениями, нередко сопровождающееся патологическими переломами. При исследовании крови определяется анемия, степень которой не адекватна кровопотере, часто - лейкопения, появление в лейкограмме молодых форм (метамиелоцитов, миелоцитов и даже миелобластов), наличие эритробластов. В мазках костномозгового пунктата можно обнаружить атипичные клетки.
Принципы терапии
тромбоцитопеническая пурпура геморрагический синдром
Режим: больной должен быть госпитализирован в гематологическое отделение. Режим вначале постельный (во избежание кровотечений), по мере улучшения состояния - расширение режима.
Питание: рекомендован стол №16, питание, обогащенное витаминами, микроэлементами.
Глюкокортикоиды:
§Нарушают взаимодействие антитромбоцитарных антител с антигенами тромбоцитов, что уменьшает их разрушение;
§Уменьшают секвестрацию тромбоцитов в селезенке за счет снижения фагоцитарной активности макрофагов, вследствие чего количество
Rp.: Prednizolone 0.001 №10
D.S.: По 2 таблетки 3 раза в день (5 мг/кг), 14 дней.
Симптоматическое лечение геморрагического синдрома: Используется этамзилат (дицинон). Препарат увеличивает образование в стенках капилляров мукополисахаридов большой молекулярной массы и повышает устойчивость капилляров, снижает их проницаемость, оказывает гемостатический эффект..: Etamsilate 0.25 №10.S.: По таблетки 3 раза в день.
Укрепление сосудистой стенки:
Rp.: Ascorutini 0,05 №10.S.: По 1 таблетке 3 раза в день.: Tab. «Аcidifolici» 0,5 mg.S. По 1 таблетке 3 раза в день
Гемостатики:
Rp.: Sol. Acidi Aminocapronici 5% - 100 ml.S 3 раза в день
Профилактика
Вопросы первичной профилактики не разработаны. Вторичная профилактика сводится к предупреждению рецидивов заболевания. Индивидуальный подход и особая осторожность необходима при вакцинации детей, страдающих тромбоцитопенической пурпурой. Школьники должны быть освобождены от занятий физкультурой. Детям с этим заболеванием не рекомендуется солнечная инсоляция. С целью профилактики геморрагического синдрома больным не назначают препараты, нарушающие агрегационные свойства тромбоцитов (бутадион, индометацин, барбитураты, кофеин). У перенесших это заболевание следует проводить контрольные исследования крови с подсчетом количества тромбоцитов и определением времени кровотечения по Дьюку в первые 3 месяца, после выписки - дважды в месяц, в последующем - ежемесячно. Обязательно исследование крови после каждого перенесенного заболевания.
Дневник курации
ДатаДень болезниНазначения12.12.2012г Температура 36.8 Пульс 90 ЧДД 20 АД 100/70 мм рт.ст.21 день болезни. Общее состояние без ухудшений, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы - геморрагическая сыпь на нижних конечностях. Кровотечений нет. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, шумов нет. Язык влажный, чистый. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.13.12.2012г Температура 36.6 Пульс 86 ЧДД 18 АД 100/70 мм рт.ст.Общее состояние стабильное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы - геморрагическая сыпь. Кровотечений нет. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, шумов нет. Язык влажный, чистый. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.14.12.2012г Температура 36.7 Пульс 92 ЧДД 19 АД 100/70 мм рт.ст.Общее состояние стабильное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы - геморрагическая сыпь. Кровотечений нет. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, шумов нет. Язык влажный, чистый. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.
Прогноз
Исходом может быть выздоровление и клиническая ремиссия без нормализации лабораторных показателей. В редких случаях возможен летальный исход.
Литература
1.Исаева Л. А. «Детские болезни», М.: Медицина, 1994.
2.Окороков А. Н. «Диагностика болезней внутренних органов», М.: Медицинская литература, 2001 (т.3,5).
.Окороков А. Н. «Лечение болезней внутренних органов», М.: Медицинская литература, 2001 (т.1,3).
.Тур А. Ф. «Пропедевтика детских болезней», Ленинградское отделение: Медицина, 1971.
